Herstellerschlüssel-Nr. (HSN)*

Typschlüssel-Nr. (TSN)*

Erstzulassung KFZ*

Erstzulassung auf den Versicherungsnehmer*

Kilometerleistung pro Jahr*

Amtliches Kennzeichen*

Abstellplatz*
GarageCarportStraßeEigener InnenhofSonstiger Stellplatz

SF-Klasse Haftplicht*
SF MSF 0SF 1/2SF 1SF 2SF 3SF 4SF 5SF 6SF 7SF 8SF 9SF 10SF 11SF 12SF 13SF 14SF 15SF 16SF 17SF 18SF 19SF 20SF 21SF 22SF 23SF 24SF 25SF 26SF 27SF 28SF 29SF 30SF 31SF 32SF 33SF 34SF 35

Selbsbeteiligung Teilkasko*
0 €150 €300 €500 €1.000 €

Selbsbeteiligung Vollkasko*
0 €150 €300 €500 €1.000 €

Nutzung des KFZ*
nur privatüberwiegend privatnur gewerblichüberwiegend gewerblich

Nutzer*
VersicherungnehmerEhepartnerKinderSonstige

Begleitetes Fahren*
JaNein

Geburtsdaten der Nutzer*

Bemerkungen (Zweitwagen etc.)

Datenschutz Ich willige ein, dass meine Daten unter Berücksichtigung des Datenschutzes gespeichert werden*